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 RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論,即可以將系統(tǒng)看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪,每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié),也就是一道防線,上面散布著大小不一的洞,表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。RCA的核心理念:分析整個(gè)系統(tǒng)及過程而非個(gè)人執(zhí)行上的 (共 155 字) [閱讀本文] >>